後期高齢者の葬祭費支給申請書の記入例を見てみよう

被保険者（故人）の情報

氏名：故人の氏名を正確に記入します。

生年月日：故人の生年月日を西暦で記入します。

住所：住民票に記載されている住所を記入します。

被保険者番号：後期高齢者医療被保険者証に記載されている番号を記入します。

申請者（葬儀を行った方）の情報

• 氏名：申請者の氏名を記入します。
• 生年月日：申請者の生年月日を西暦で記入します。
• 住所：現住所を記入します。
• 電話番号：日中に連絡が取れる電話番号を記入します。
• 故人との続柄：故人との関係（例：「長男」「配偶者」など）を具体的に記入します。

葬祭の詳細

• 葬祭日：葬儀が行われた日を記入します。
• 葬祭場所：葬儀を行った場所の名称と住所を記入します。

振込先口座情報

• 金融機関名：銀行の正式名称を記入します。
• 支店名：銀行の支店名を記入します。
• 口座種別：該当する口座種別（例：「普通」「当座」など）を選びます。
• 口座番号：正確な口座番号を記入します。
• 口座名義：申請者本人の名義で、カタカナで記入します。

注意点

• 訂正方法：記入ミスがあった場合、修正液は使用せず、二重線で訂正し、訂正印を押します。
• 押印：申請者の署名または押印が必要です。
• 添付書類：葬儀を行ったことを証明する書類（会葬礼状や葬儀費用の領収書など）、申請者の本人確認書類、振込先口座の通帳コピーなどが必要です。

まとめ：申請書記入と提出のポイント

申請書は正確に記入し、必要書類を忘れずに添付して提出しましょう。具体的な記入例や詳細は自治体の公式ウェブサイトに掲載されていることもあります。たとえば、神奈川県の後期高齢者医療広域連合では、申請書の記入例が公開されています。申請に不安がある場合は、最寄りの市区町村の窓口で確認するのが安心です。